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Renseignements personnels
(*
champs obligatoires) : |
| Nom*
: |
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| Prénom*
: |
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| Adresse*
: |
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| Code
Postal *: |
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| Ville*
: |
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| Pays
: |
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| Telephone*
: |
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| E-mail*
: |
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Renseignements sur le Bateau
: |
| Type
de bateau : |
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| Longueur
hors tout : |
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| Constructeur
: |
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| Modèle
: |
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| Nombre
de places : |
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| Carburant
utilisé : |
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| Année
de construction : |
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| Département
d'ancrage : |
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| Valeur
du bateau :
dont valeurs
biens et effets personnels : |
€
€ |
| Nom
de baptême : |
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Assuré
pour un bateau depuis l'année : |
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Expérience
professionnelle
maritime : |
OUI
NON |
Puissance
totale moteurs : |
CV |
Marque
du Moteur : |
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Immatriculation/Pavillon
: |
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Année
de construction Moteur : |
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Le bateau
participe-t-il à des régates
: |
OUI
NON |
Si oui,
quelles sont
ces régates : |
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Formule choisie
(champs obligatoire) : |
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Options de Contrat
(Cochez les options voulues) : |
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| Nature
du(des) sinistre(s) : |
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Les
réponses aux questions sont nécessaires
au traitement de ma demande
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Les
informations recueillies peuvent être
utilisées par le Groupe AXA à
des fins de prospection commerciale à
partir desquelles je souhaite être contacté.
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